Личный кабинет клиента
Здесь на сайте для Вас представлена анкета.Аналогичную Вы будете заполнять у нас,чтобы можно было четче определить Ваши пожелания и соответствовать им.
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Гражданство |
Сведения о пациенте: Профессия (где и кем работает/работал, наличие вредных условий труда):
Хронические заболевания: Аллергоанамнез: |
Предполагаемая причина обращения: Жалобы: Что бы Вы хотели получить в зарубежных клиниках? [ ] Уточнение диагноза [ ] Консервативное лечение
|
[ ] Операция [ ] Реабилитационное лечение [ ] Санаторно-курортное лечение В каких условиях Вы хотели бы получить медицинскую помощь? [ ] Амбулаторно [ ] Стационарно [ ] Санаторно-курортное лечение [ ] Реабилитационный центр Индивидуальный сервис:
[ ] при беседе с врачом [ ] 8 часов [ ] 12 часов [ ] 24 часа
[ ]3* [ ]4* [ ] 5*
[ ] не нужен |